Розслідування та аналіз причин подій

Можливо, працюючи в тій чи іншій компанії, ви звикли розслідувати причини подій одним методом. Але насправді методів аналізування причин подій безліч. 

Під час розслідування подій різного рівня – як простих, так і складніших, з-поміж них і нещасних випадків зі смертельними наслідками, найбільш затребуваними є такі методи аналізування кореневих причин подій:

• «П’ять чому» і «Дерево причин»;
• SCAT (повний список причин або техніка системного аналізу причин);
• Tripod Beta (компанія Shell створила для себе);
• TapRoot (можна зустріти у безлічі компаній);
• Kelvin TOP-SET.

Я використовувала ці методи в різних компаніях. Інформацію про такі методи ми даємо в повному обсязі у спеціальному 16-годинному курсі «NEBOSH – Розслідування подій», що присвячений розслідуванню та аналізу причин подій.

Людині властиво помилятися

Чи властиво людині помилятися? Так, це властивість нашого мозку, нашої психіки. Частину помилок можна викорінити завдяки підвищенню компетенцій: удосконаленню знань, навичок, набуттю досвіду. Але багатьох помилок може припуститися навіть компетентна людина.

Нині змінюється підхід до розслідування. Традиційний підхід ­полягає в тому, що більшість нещасних випадків відбувається з вини людини. Ну, справді, людина ж помиляється – чи це ненавмисні неусвідомлені помилки, чи навмисні порушення. На цьому розслідування часто й зупинялося.

Однак сучасний підхід інакший. Ми знаємо, що людині властиво помилятися, і з цим нічого не вдієш. Але нам також тепер відомо, що те, яку поведінку ми вибираємо – небезпечну або безпечну, залежить від великої кількості чинників. І часто це не індивідуальні чинники – відсутність знань, втома, емоційний стан або персональні фізичні дані (зріст, вага тощо). На поведінку людини впливає безліч інших аспектів.

Припустимо, організаційні чинники. Людина втомилася, а чому? Який графік, темп роботи ви їй задали як компанія? Можете це з’ясувати? Найчастіше це й буде кореневою причиною того, чому людина схибила.

Також на поведінку впливають чинники виробничого завдання. Якщо людина працює в небезпечних і шкідливих умовах праці, зокрема ­зазнає впливу підвищеної або зниженої температури, підвищеного рівня шуму і вібрації, підвищеної вологості та ін., то їй буде властиво помилятися.

Отже, людський чинник можна розглядати у трьох групах чинників, що впливають на поведінку людини:

• індивідуальні людські аспекти;
• аспекти, пов’язані з робочим завданням;
• організаційні аспекти.

За традиційного підходу, коли був винен тільки працівник, діяли так – слід працівника покарати, перенавчити, замінити, можливо, звільнити. І в багатьох компаніях, з якими ми до сих досі працюємо, поширена практика застосування певних дисциплінарних заходів до працівників, з якими сталася подія. Тобто не досить того, що людина, можливо, постраждала, її ще й покарали за це.

У сучасному ж підході фокус не на пошуку винного, а на причинах, чому людина припустилася помилки або порушення. Ви можете покарати одного працівника, можете навіть його звільнити, але якщо до його ­помилки або порушення призвела організаційна ­причина і її не усунено, то новий співробітник припуститься тих самих помилок і тих самих порушень.

Отже, ми намагаємося виявити ситуації, що провокують людську помилку. Якщо ми знайдемо кореневу причину і усунемо її, то зможемо запобігти повторенню такого в майбутньому.

І часто такі ситуації передбачувані. Вони можуть бути керовані. Іноді кажуть, що людською психікою ­керувати дуже складно. Але ви можете впливати на організаційні чинники, а також на чинники, пов’язані з робочим завданням, які впливають на психіку і дають змогу людині працювати безпечно або небезпечно.

Застосовувати покарання до людини, яка припустилася помилки, – це наче знищувати комарів поодинці: від одного позбулися, але налітають інші. Тому потрібно не окремо з кожним комаром боротися, а «осушувати болото» – усувати системні причини, виправляти вади в системах управління охороною праці.

Антоніна Сулхова, генеральний директор компанії «Ямнаска»

Статтю повністю читайте в журналі № 9/2021