Розслідуємо інциденти своєчасно

Досвід багатьох компаній показує, що працівники активніше беруть участь у виявленні та розслідуванні інцидентів, аніж нещасних випадків. Адже мета розслідування інциденту – не знайти винних, а запобігти повторенню таких подій.

Одне з нововведень проєкту закону «Про безпеку і здоров’я працівників на роботі» – ведення роботодавцями обліку всіх інцидентів, які потенційно могли призвести до нещасного випадку. Розслідування інцидентів законодавчо закріплено в ЄС та багатьох інших країнах, а на підприємствах упроваджено відповідні стандарти у сфері безпеки праці. Розслідують інциденти й на багатьох підприємствах в Україні, де впроваджено міжнародні стандарти або окремі програми, що передбачають такі заходи.

Про особливості розслідування інцидентів на підприємстві йшлося під час Міжнародної конференції ­«Форум стійкості: Безпека праці в Україні – 2024». Поки що в країнах ЄС, інших розвинених країнах світу та в Україні часто по-різному розуміють поняття інциденту. У нас – це подія або сукупність подій, що виникають у процесі роботи, які можуть призвести до травмування й заподіяння шкоди здоров’ю працівників. У багатьох європейських та міжнародних компаніях до інцидентів відносять усі небезпечні ситуації, які трапляються під час виконання робіт: смертельні випадки (Fatalities), інциденти з отриманням травми (нещасні випадки) (Accidents), інциденти із втратою робочого часу (Lost Time Incidents), незначні інциденти без втрати працездатності (Minor Injuries), події без наслідків або потенційно небезпечні події (Near Miss).

Статистику відповідних показників можна зобразити у вигляді піраміди. Ця піраміда показує, що якщо на підприємстві стається 600 небезпечних дій (або 100 інцидентів без травмувань і т. д.), то це є сигналом, що може настати смертельний нещасний випадок.

Важливо звернути увагу, що в основі піраміди – небезпечні дії, які не належать до інцидентів, але саме запобігання їм є найефективнішим заходом для профілактики травматизму.

Кожний інцидент потрібно обговорювати, розслідувати, а потім вживати належних запобіжних заходів. Зокрема, велике значення має розслідування Near Miss (подій без наслідків). Це нескладна й коротка процедура, яку слід затвердити на підприємстві та виконувати. Виявлення і розслідування таких подій дає змогу побачити потенційно небезпечні ситуації та уникнути їх у майбутньому, а отже, усунути багато ризиків травмування.

Рекомендується проводити розслідування хоча б тих Near Miss, які є нетиповими або можуть мати серйозні наслідки. Якщо ж виявлено події, причини яких можна усунути на місці, або події, які відбуваються дуже рідко та навряд чи повторяться, або на які неможливо вплинути, то їх розслідувати менш доцільно. Такі небезпеки усувають на місці та сповіщають усіх працівників про результати.

Порядок розслідування інциденту на підприємстві передбачає заповнення відповідного звіту (бюлетеня) з охорони праці, який містить інформацію про інцидент. Зокрема, опис події, потенційну небезпеку цього інциденту, безпосередні причини, корінні причини та отриманий урок, що є найголовнішою частиною розслідування, оскільки тут визначають ключові заходи для запобігання подібним інцидентам у майбутньому.

На підприємстві також може бути впроваджено програму, за якої кожен працівник має право зупинити роботу (програма «Стоп Робота»), якщо виявив небезпечні фактори чи ризики. У кожному підрозділі, на конкретному місці мають бути бланки «Стоп Карт», які може заповнити будь-який працівник (занести інформацію про інцидент), поінформувати про це керівника і передати Карту до відділу охорони праці, де далі, якщо потрібно, організують розслідування та зроблять відповідні висновки. Звичайно, такий порядок може призвести до зупинення технологічного процесу, що може спричинити фінансові чи матеріальні втрати, але в Політиці компанії має бути прописано пріоритет збереження життя та здоров’я працівників, що є найбільшою цінністю.

Приклад розслідування Near Miss

Під час розслідування інцидентів без наслідків або потенційно небезпечних подій слід ураховувати, що їхні причини можуть бути однакові, а наслідки – зовсім різні. Наприклад, у лютому 2023 р. на одному з нафтогазових об’єктів стався інцидент. Працівники підрядної організації проводили монтажні роботи згідно з договором і під час роботи дрилем пошкодили в стіні лінію живлення 220 В. Кабель живлення заізолювали ізоляційною стрічкою, повідомили про це майстра та продовжили роботу. Керівники та відділ охорони праці про цей інцидент поінформовані не були. Наслідки інциденту виявив працівник відділу охорони праці через кілька днів під час відвідування об’єкта. Унаслідок інциденту ніхто не постраждав, майно не пошкоджено, тому його віднесено до категорії Near Miss.

Під час розслідування було встановлено потенційну небезпеку цього інциденту: ураження електричним струмом працівника підрядника або іншого працівника, загоряння або псування підключеного до електролінії обладнання. Також визначено безпосередні при­чини: неналежне планування робіт та нехтування вимогами електробезпеки. Встановлено й корінні причини: недостатня обізнаність працівників підрядної організації, неналежний контроль з боку керівника об’єкта. Найважливішою частиною цього розслідування є отриманий урок:

• потрібно вивчати план комунікації перед роботою зі свердління стіни або використовувати лінійний детектор для виявлення ліній живлення в стіні;
• кожна робота потребує оцінювання ризиків, належного планування й контролю;
• після настання будь-якого інциденту потрібно звітувати керівнику відділу охорони праці.

Anatoliy Alekseev
Investigate incidents in a timely manner
The experience of many companies shows that employees are more actively involved in identifying and investigating incidents than accidents. The goal of an incident investigation is not to find the perpetrators, but to prevent such events from happening again.
One of the innovations of the draft law “On Safety and Health of Employees at Work” is that employers must keep records of all incidents that could potentially lead to an accident. Incident investigations are legally enshrined in the EU and many other countries, and companies have implemented relevant occupational safety standards. Incident investigations are also carried out at many enterprises in Ukraine, where international standards or specific programs have been implemented that provide for such measures.

Статтю повністю читайте в КАБІНЕТІ ОХОРОНИ ПРАЦІ  або журналі "Охорона праці"№ 5/2025.