Чеберячко Сергій

Показова катастрофа

11.02.2023

Звичайна практика, заклопотаність, безвідповідальність, відсутність інтересу, відсторонення, байдужість. Хто назве ще більше причин промислових аварій?

Катастрофа, яка сталася 23 березня 2005 року на нафтопереробному заводі British Petroleum у Техас-Сіті, спричинила загибель 15, поранення 180 осіб і три мільярди доларів збитків.

Коли розглядаємо причини подібних надзвичайних ситуацій, виникає запитання: чи можна було їх уникнути? Чому кожного разу після чергової аварії, зробивши відповідні висновки, знову і знову наступаємо на ті самі граблі? Хіба ця катастрофа була першою? Чи, може, вона стала останньою? Чи зможемо ми все ж таки засвоїти уроки? Чи це в принципі неможливо?

За визначенням професора безпеки систем охорони здоров’я у Королівському технологічному інституті (Швеція), наукового співробітника Департаменту ­інтегрованої системної інженерії Університету штату ­Огайо Річарда Кука, «катастрофа – це результат безлічі невеликих збоїв, відмов чи помилок. Для її настання одного порушення режиму роботи складної технічної системи недостатньо, а от поєднання декількох або поява ланцюжка певних небезпечних подій і призводять до небажаного результату».

До катастрофи, вважав Річард Кук, завжди веде комбінація різноманітних за своєю природою по­милок. І, заплативши дорогу ціну за вивчення однієї комбінації, ніхто не гарантує, що в   майбутньому серйозних аварій можна уникнути. А якщо припустити, що є якась одна причина причин, яка від катастрофи до катастрофи повторюється і яку дослідники ніколи не помічають або, приміром, вважають незначною, не звертаючи на неї уваги... Давайте спробуємо її знайти, проаналізувавши згадану аварію.

Усе почалося 23 березня 2005 року о 2:05 під час запуску установки ізомеризації вуглеводнів. Установка ISOM використовується для перетворення низькооктанових вуглеводнів у вуглеводні з більш високим октановим числом за допомогою різних хімічних процесів (рафінат, який отримано з нафтового дистиляту в процесі рідинної екстракції селективними розчинниками, змішують з невеликою кількістю водню, потім нагрівають до температури 93–204 0C і подають до спеціального розподілювача, де за допомогою каталізатора перетворюють молекули С5 і С6 в їх ізомери). Високооктанові вуглеводні потім змішуються з неетильованим бензином для підвищення їх якості. Головним елементом цієї установки є 50-метрова башта – роздільник рафінату. У башті під час нагрівання відбувається відділення легких вуглеводневих компонентів, які піднімаються до верхньої її частини (переважно пентан та гексан), потрапляють у конденсатор. З нього утворена рідина перекачується в резервуар для зберігання легкого рафінату. У цей час важчі компоненти, які залишаються в нижній частині башти, перетікають у резервуар для зберігання важкого рафінату, який потім використовують для виготовлення різних похідних нафтопродуктів.

На жаль, як встановили слідчі, на кожному етапі процесу ізомеризації вуглеводнів відбувалися порушення процедур, які в сукупності призвели до трагічної події. І перше в цій низці невідповідностей – понаднормове заповнення башти розподілу рафінату. Чи було це порушення критичним? Фахівці думають, що ні. Оператор у розмові зі слідчими ­повідомив, що це звичайна практика. Оскільки незначне перевищення максимального рівня дає змогу потім не зупиняти процес ізомеризації через критичне падіння рівня рафінату.

У нас з’явилися перші ключові слова для аналізу ситуації: порушення технології – це звичайна практика. Таких ключових слів з негативною роллю в нашому повсякденні зазвичай дуже багато: щось не врахував, щось забув, на щось не звернув уваги чи махнув рукою. Просто помилився і просто виправився! Однак на виробництві така лег­коважність іноді дорого коштує.

Ми виявлятимемо ключові слова, які допоможуть зрозуміти основну причину цієї катастрофи.

Статтю повністю читайте в журналі № 1/2023 та Кабінеті охорони праці.

Експерт Чеберячко Сергій