Показова катастрофа

Звичайна практика, заклопотаність, безвідповідальність, відсутність інтересу, відсторонення, байдужість. Хто назве ще більше причин промислових аварій?

Катастрофа, яка сталася 23 березня 2005 року на нафтопереробному заводі British Petroleum у Техас-Сіті, спричинила загибель 15, поранення 180 осіб і три мільярди доларів збитків.

Коли розглядаємо причини подібних надзвичайних ситуацій, виникає запитання: чи можна було їх уникнути? Чому кожного разу після чергової аварії, зробивши відповідні висновки, знову і знову наступаємо на ті самі граблі? Хіба ця катастрофа була першою? Чи, може, вона стала останньою? Чи зможемо ми все ж таки засвоїти уроки? Чи це в принципі неможливо?

За визначенням професора безпеки систем охорони здоров’я у Королівському технологічному інституті (Швеція), наукового співробітника Департаменту ­інтегрованої системної інженерії Університету штату ­Огайо Річарда Кука, «катастрофа – це результат безлічі невеликих збоїв, відмов чи помилок. Для її настання одного порушення режиму роботи складної технічної системи недостатньо, а от поєднання декількох або поява ланцюжка певних небезпечних подій і призводять до небажаного результату».

До катастрофи, вважав Річард Кук, завжди веде комбінація різноманітних за своєю природою по­милок. І, заплативши дорогу ціну за вивчення однієї комбінації, ніхто не гарантує, що в   майбутньому серйозних аварій можна уникнути. А якщо припустити, що є якась одна причина причин, яка від катастрофи до катастрофи повторюється і яку дослідники ніколи не помічають або, приміром, вважають незначною, не звертаючи на неї уваги... Давайте спробуємо її знайти, проаналізувавши згадану аварію.

Усе почалося 23 березня 2005 року о 2:05 під час запуску установки ізомеризації вуглеводнів. Установка ISOM використовується для перетворення низькооктанових вуглеводнів у вуглеводні з більш високим октановим числом за допомогою різних хімічних процесів (рафінат, який отримано з нафтового дистиляту в процесі рідинної екстракції селективними розчинниками, змішують з невеликою кількістю водню, потім нагрівають до температури 93–204 0C і подають до спеціального розподілювача, де за допомогою каталізатора перетворюють молекули С5 і С6 в їх ізомери). Високооктанові вуглеводні потім змішуються з неетильованим бензином для підвищення їх якості. Головним елементом цієї установки є 50-метрова башта – роздільник рафінату. У башті під час нагрівання відбувається відділення легких вуглеводневих компонентів, які піднімаються до верхньої її частини (переважно пентан та гексан), потрапляють у конденсатор. З нього утворена рідина перекачується в резервуар для зберігання легкого рафінату. У цей час важчі компоненти, які залишаються в нижній частині башти, перетікають у резервуар для зберігання важкого рафінату, який потім використовують для виготовлення різних похідних нафтопродуктів.

На жаль, як встановили слідчі, на кожному етапі процесу ізомеризації вуглеводнів відбувалися порушення процедур, які в сукупності призвели до трагічної події. І перше в цій низці невідповідностей – понаднормове заповнення башти розподілу рафінату. Чи було це порушення критичним? Фахівці думають, що ні. Оператор у розмові зі слідчими ­повідомив, що це звичайна практика. Оскільки незначне перевищення максимального рівня дає змогу потім не зупиняти процес ізомеризації через критичне падіння рівня рафінату.

У нас з’явилися перші ключові слова для аналізу ситуації: порушення технології – це звичайна практика. Таких ключових слів з негативною роллю в нашому повсякденні зазвичай дуже багато: щось не врахував, щось забув, на щось не звернув уваги чи махнув рукою. Просто помилився і просто виправився! Однак на виробництві така лег­коважність іноді дорого коштує.

Ми виявлятимемо ключові слова, які допоможуть зрозуміти основну причину цієї катастрофи.

Статтю повністю читайте в журналі № 1/2023 та Кабінеті охорони праці.