Код Шредінгера

Під однойменною назвою 24 лютого 2022 року мав відбутися вебінар журналу «Охорона праці», до виступу на якому готувались автори цієї статті. Але, як кажуть, не так сталося, як гадалося. Неодноразово потім згадувалися цей символізм дат і Шредінгер з його кодокотом, теорія якого підтвердилася на практиці «у всій красі». Альтернативна реальність світу для авторів виявилася трохи різною – війна застала Олесю Цибульську в Києві, а Віталія Решетняка – у Сєвєродонецьку…

До відома

В уявну закриту коробку фізик посадив уявного кота. Коробку було обладнано механізмом, що містив радіоактивне ядро та ємність з отруйним газом. Імовірність того, що ядро розпадеться протягом однієї години, становить 50%. Розпад ядра запускає в дію механізм, що випускає в коробку отруйний газ, і кіт гине.

Згідно з принципами квантової механіки стан радіоактивного ядра в певну мить описується суперпозицією (суміщенням) двох його діаметрально протилежних станів: ядра, що розпалося, і ядра, що не розпалося. Отже, кіт Шредінгера в коробці і живий, і мертвий одночасно доти, доки коробку не буде відкрито, і спостерігач не побачить на власні очі результат експерименту.

КІТ ШРЕДІНГЕРА

Один із творців квантової механіки – австрійський фізик-­теоретик, лауреат Нобелівської премії з фізики у 1933 році, Ервін Шредінгер вигадав умовний експеримент, який породив всесвітньо відомий мем – «кота Шредінгера».

Автори статті (фахівці-практики, чия діяльність пов’язана з управлінням виконанням робіт підвищеної небезпеки та експлуатацією виробничих об’єктів, зокрема потенційно небезпечних) дійшли думки, що виробнича ситуація дуже часто нагадує умовний експеримент Шредінгера. Оскільки ми не здатні постійно (24/7) контролювати кожну одиницю обладнання або кожне робоче місце, за безпеку яких відповідаємо, для нас виробнича ситуація ніби поміщена в закриту коробку.

Тільки в нашому випадку під загрозою опиняється не життя бідолашного уявного котика, а здоров’я та життя цілком реальних працівників і пересічних громадян, які можуть потрапити в зону ураження. А замість уявної пробірки з отрутою ми маємо справу з багатотонними конструкціями, тоннами вибухо- та пожежонебезпечних або сильнодіючих отруйних речовин, що використовуються в технологічних процесах і обертаються у виробничому обладнанні.

І доки ми не «відкриємо коробку» (не отримаємо достовірну інформацію про актуальний стан ситуації), для нас цілком реальними лишаються всі альтернативні сценарії розвитку виробничої ситуації – від цілком успішного до катастрофічного, а поміж ними – безліч тих, що перебувають у цьому діапазоні. Відмінність виробничої ситуації від експерименту з котом Шредінгера лише в тому, що ймовірність розпаду ядра дорівнювала 50%, а кожен з альтернативних варіантів розвитку виробничої ситуації має власну ймовірність.

ВРОДЖЕНА СХИЛЬНІСТЬ ДО «ЖИВОГО КОТА»

Різні люди по-різному сприймають невизначеність. Хтось узагалі не переймається тим, чого не бачить, а хтось навпаки – згущує фарби подумки. Але й ті, й інші підсвідомо розраховують на успішні сценарії розвитку події, воліючи решту не помічати.

Необґрунтований оптимізм, тобто схильність переоцінювати ймовірність того, що трапиться щось хороше, і недооцінювати ймовірність того, що трапиться щось погане, – це одна з найпоширеніших людських якостей. Якщо додати до цього ще й схильність людей вірити в те, що погане трапляється тільки з іншими, то в нас є серйозний привід задуматися, наскільки об’єктивною є оцінка ситуації однією людиною.

Для наочності наведемо два приклади необґрунтованого оптимізму з історії трагедій на воді.

Першим прикладом є сумнозвісна історія найбільшого океанського пароплава ХІХ сторіччя «Грейт Істерн» (перша назва – «Левіафан»), який побудував видатний британський інженер Ізамбард Брюнель. На цьому гіганті було передбачено:

• для мінімізації наслідків від будь-яких зіткнень з рифами – подвійне дно і борти зі спеціальної сталі;
• для забезпечення потрібної швидкості за будь-яких умов – два тягових елементи (гвинт і гребні колеса, що оберталися двома паровими машинами потужністю 8 тис. кінських сил) на додачу до традиційних вітрил;
• для перевезення одночасно 4 тис. пасажирів та майже 500 осіб команди – великі габарити пароплава, що забезпечували необхідну вантажопідйомність;
• для скорочення часу перебування в портах з метою дозавантаження вугіллям – наявність на борту спеціального трюму із запасами вугілля понад 15 тис. тонн.

Але виявилося, що через велику довжину (211 мет­рів) пароплав «Грейт Істерн» неможливо спустити на води вузької річки Темзи у традиційний спосіб – його ніс під час спуску вперся б у протилежний берег. Довелося використовувати боковий спуск на воду та вигадувати систему сигналів яскравими прапорцями для працівників на лебідках, що перебували на різних кінцях палуби. Під час спуску рух був нерівномірним, і одна з лебідок зірвалася, убивши двох працівників та завдавши тяжких каліцтв ще п’ятьом, які залишились інвалідами. А сам Ізамбард Брюнель помер від інфаркту через численні невдачі свого дітища.

Другим переконливим прикладом упередженого сприйняття невизначеності є історія пароплава «Каліфорніен», що в ніч загибелі «Титаніка» лежав у дрейфі на відстані 12 миль від нього. Радист на пароплаві ­«Титанік» перехопив повідомлення «Каліфорніен» про три великих айсберги за 24 км на північ від курсу ­самого «Титаніка». Після того як «Каліфорніен» потрапив у льодове поле і зупинився, радисту було доручено повідомити про це на «Титанік». Але другий радист пароплава «Титанік» був зайнятий передаванням телеграм заможних пасажирів на мис Рейс (Ньюфаундленд), тому обірвав зв’язок. На ніч радіо на «Каліфорніен» вимкнули.

Згодом екіпаж «Каліфорніен» побачив невідоме освітлене судно, але спроби зв’язатися з ним за допомогою ламп Морзе були невдалими. Ще пізніше побачили і спалахи сигнальних ракет, але не сприйняли їх як ознаку лиха, лише як феєрверк... Тож, як бачимо, сприйняття невизначеності було необґрунтовано оптимістичним на обох пароплавах.

Ви можете не погодитися з нами, згадавши про діаметрально протилежний вид людського світосприйняття – песимізм, коли людині завжди все не те і все не так. І матимете рацію, оскільки й необґрунтований оптимізм, і безпросвітний песимізм рівною мірою спотворюють наше сприйняття ситуації, а отже, призводять до прийняття неправильних рішень. Особливо часто такого роду згубні помилки ­трапляються в будь-яких ситуаціях, де вибір пов’язаний з ризиком і невизначеністю.

Але на відміну від особистого життя виробнича ситуація накладає високу (іноді надвисоку, особливо зараз – в умовах повномасштабного вторгнення та проведення бойових дій) відповідальність як на роботодавця, так і на працівника. Усім відповідальним керівникам і фахівцям знайома ця мить: нічну тишу розриває телефонний дзвінок, і доки рука тягнеться до слухавки, ви за лічені секунди проживаєте кілька сценаріїв можливого розвитку подій. Тому «покладатися на либонь», «відпускати» виробничу ситуацію та нехтувати керуванням відповідними ризиками неприпустимо.

«ЗАКРИТА КОРОБКА», А В НІЙ – ВИРОБНИЧА СИТУАЦІЯ

Продовжуючи попередню думку, звертаємо вашу увагу на те, що жодну виробничу ситуацію не можна розглядати як модель «чорного ящика», тобто тільки з позиції вхідних даних та вихідних результатів, нехтуючи водночас її складниками та процесами їх взаємодії.

Забезпечуючи безпеку на виробництві, ми не можемо нехтувати процесами, що відбуваються всередині такого «чорного ящика». Не маємо права на це, оскільки саме вони зумовлюють одержання бажаного виробничого результату без створення загроз для життя та здоров’я працівників під час його досягнення. Навіть маючи у своєму розпорядженні найновіше обладнання, прекрасні виробничі умови, кваліфікованих працівників, тобто вхідні ресурси, кінцевий результат напряму від них не залежить. У процесі виконання робіт щось може піти не так, і завадити цьому можна тільки безпосередньо впливаючи на процеси «всередині» виробничої ситуації.

До чого ж тоді уявна коробка, закодована Шредінгером, та ще й на виробництві?

Ще раз наголосимо, що поняття «чорний ящик» і «уявна коробка Шредінгера» – це не одне й те саме, їх принципи абсолютно різні. У випадку із «закритою коробкою Шредінгера» ми в жодному разі не нехтуємо всім тим, що міститься всередині.

Якщо ви колись користувалися такими методами аналізу, як «дерево подій», «дерево відмов», «дерево ухвалення рішень» та іншими «деревними» методами, тоді одразу можете собі уявити, наскільки розгалуженою може бути крона такого «дерева», а в нашому випадку – наскільки інваріантною може бути одна виробнича ситуація.

Навіть незначні, на перший погляд, деталі виробничої ситуації можуть призвести до реалізації небажаних сценаріїв її розвитку. До трагедії якого масштабу, на вашу думку, може призвести невеликий шматок клейкої стрічки?

Як приклад розглянемо реальний випадок, що трапився з літаком Boeing 757 авіакомпанії «Аероперу». 02 жовтня 1996 року він впав у води Тихого океану, в результаті чого загинули всі 70 осіб, які перебували на борту. Жертв могло бути ще більше, оскільки повна пасажиромісткість Boeing 757 перевищувала 200 осіб. Трагедія сталася через те, що сервісний персонал не відліпив шматок клейкої стрічки, який захищав під час миття літака його зовнішні приймачі повітряного тиску (трубки Піто) з боку капітана. Це, своєю чергою, спричинило надання заклеєними датчиками помилкових показань. Істотна різниця між показниками заклеєних і незаклеєних датчиків призвела до збою системи бортового комп’ютера, видачі приладами ненормальних показників і спрацьовувань хибних тривог.

Отже, причина катастрофи – шматок клейкої стрічки, який забули відклеїти. Ця причина лежить на ­поверхні. Але, розглянувши ситуацію детальніше, «копнувши» глибше і відділивши процеси підготовки літака до вильоту від процесів реагування екіпажу на надзвичайну ситуацію, дійдемо висновку, що мало ­місце кілька кореневих причин. Зокрема:

• недостатня компетентність співробітника, який того дня працював за ревізора, – він не знав усієї важливості заклеєних датчиків і забув зняти з них клейку стрічку після закінчення миття;
• порушення стандартної процедури захисту датчиків швидкості й висоти під час миття чи фарбування літаків – використання нестандартної клейкої стрічки сріблястого кольору, що збігався із забарвленням літака в тому місці, замість стрічки яскравого ­кольору, що дало б змогу її помітити;
• проведення огляду літака перед вильотом вночі з поверхні землі та за допомогою звичайного ліхтарика – знизило шанси помітити заклеєні датчики майже до нуля;
• інформаційне перевантаження пілотів, спричинене хаосом у показаннях приладів і постійному спрацьовуванні різних тривог, – вони досить скоро заплуталися і забули, наприклад, про радіолокаційний висотомір, який починає працювати при висоті польоту нижче ніж 2500 футів, а його показники не залежать від повітряних датчиків;
• недостатня компетентність диспетчера – почав «вести» літак, не згадавши (не усвідомивши), що диспетчерський локатор дає тільки точку на екрані – положення літака, а показники висоти і швидкості цього літака передаються безпосередньо із самого борта транспондером. Тобто дані диспетчера також були ­некоректними.

Таких моментів, деталей, відхилень може бути ­досить багато, і всі вони цілком реальні, а отже, потребують прогнозування, своєчасної оцінки та прийняття правильних зважених рішень.

Отже, якщо ми не є частиною виробничої ситуації, її учасником, якщо ми не в ній, то саме тут і з’являється уявна «закрита коробка», яка ховає від нас цю ситуацію, і невизначеність зростає.

Як же якісно управляти безпекою на виробництві, якщо перед нами безліч таких «закритих коробок» по всьому підприємству в кожен окремий момент часу?

Погодьтеся, що опинитися всередині кожної або хоча б зазирнути в них неможливо, хоч би який у нас був штат фахівців з безпеки. Це все одно, що опинитися у величезному державному архіві, не будучи архіваріусом, але маючи завдання знайти конкретну справу двадцятирічної давнини. Що б нам допомогло? Звісно, що картотека та бирки з картотечними покажчиками на архівних коробках, які роблять їх ніби прозорими.

Віталій Решетняк, начальник відділу ОП та ПБ ПрАТ «Сєвєродонецький ОРГХІМ» (у мирному житті), Олеся Цибульська, провідний інженер технічного управління КП «Київський метрополітен» (у мирному житті)

Статтю повністю читайте в Журналі № 6/2022 та Кабінеті охорони праці 

Передплати КАБІНЕТ ОХОРОНИ ПРАЦІ або Електронну версію журналу "Охорона праці" та підтримай бійців ЗСУ

АКЦІЯ МІСЯЦЯ! Передплати КАБІНЕТ ОХОРОНИ ПРАЦІ на II півріччя 2022 та отримай у подарунок електронну версію журналу "Охорона праці" за I півріччя 2022

З кожної передплати ми перерахуємо 20% на допомогу бійцям ЗСУ та тероборони.

Обирай свій продукт та період від 1 до 12 місяців,

сплачуй та відстежуй на нашому сайті звіти про СВОЮ допомогу ЗБРОЙНИМ СИЛАМ УКРАЇНИ.

Обрати продукт

З яких продуктів ми перераховуємо допомогу:

Журнал «Охорона праці» та додаток «На допомогу спеціалісту з охорони праці» електронна версія 

КАБІНЕТ ОХОРОНИ ПРАЦІ 

Замовити

Як це буде організовано

1. Ви замовляєте та передплачуєте ЖУРНАЛ або КАБІНЕТ за рахунком, що ми надаємо.

2. Ми відправляємо 20% від сплаченої суми без ПДВ на рахунок благодійного фонду «Ветеран Богунівець».

Реквізити фонду
Найменування організації: БО «ВЕТЕРАН-БОГУНІВЕЦЬ» БФ
Код отримувача: 38807934
Назва банку: АТ КБ «ПРИВАТБАНК»
Рахунок отримувача у форматі IBAN: UA813052990000026005016218431

3. Отриману суму фонд буде спрямовувати на рахунки підтримки військових та тероборони в регіони, де йдуть бойові дії.

4. Звіти про перераховані кошти ми будемо публікувати на нашому сайті

Передплатити