Головне правило авіації – «усяке може статися…»

Будь-які зміни в компанії – у системі її організації або технічного забезпечення – потребують управління. Недостатньо лише впроваджувати новації, важливо спрогнозувати, а потім і протестувати, як ці зміни вплинули на систему. Особливо в частині її безпеки…

Уявімо ситуацію: ви капітан повітряного судна Boeing 767 авіакомпанії Air Canada. Як вам така пропозиція? Чудова! Та, зважаючи на відповідальність, може, і не дуже. Отже, пане капітане, ви здійснюєте рейс за номером 143 із міста Оттави до міста Едмонтона.

Начебто все добре: підготувалися, провели інструктажі, авіатехніки здійснили перевірку, зробили неодмінні позначки. Усе як годиться – відповідно до інструкції. Однак на висоті 12 тис. м пролунав сигнал попередження про низький тиск у паливній системі лівого двигуна, водночас бортовий комп’ютер показував, що пального  більш ніж достатньо. Як бути? Що ви будете робити?

Звісно, перша думка – несправний паливний насос. Його можна вимкнути, оскільки паливні баки розташовані над двигунами, і в результаті дії сили тяжіння пальне самостійно надходить до двигуна. Хоча й з меншою швидкістю, але це краще, ніж нічого. Прийняли рішення, нібито все гаразд. Видихнули.

Аж раптом аналогічний сигнал повідомив про проблеми з правим двигуном! От тепер зрозуміло – немає пального. І як діяти в такій ситуації? Що ж сталося, розгерметизація? Заспокоймося. Причину будемо з’ясовувати потім. А зараз необхідно врятувати життя пасажирів, пілотів, екіпажу.

Отже, ваш зоряний час, пане капітане! Усе, чого ви навчалися, що знаєте, можете, розумієте – усе це зараз украй потрібно! Якщо розгубитеся, будете гарячкувати, нервувати, довго думати, сумніватися – самі розумієте, що станеться... І навпаки, якщо сконцентруєтеся, відразу почнете діяти – можливо, досягнете успіху! Чому можливо? Бо завжди є ймовірність як ­позитивного, так і негативного результату. Є також удача. Однак у будь-якому разі потрібно знати, що робити. Розумієте, знати!

НА БОГА ПОКЛАДАЙСЯ, А РОЗУМУ ТРИМАЙСЯ

Відразу скажу, що така ситуація справді була 1983 року. Капітан літака Роберт ­Пірсон не розгубився й почав діяти холоднокровно. Думаю, ви розумієте, яка ціна спокійного вигляду в критичній ситуації! Та все ж головне – капітан на своєму місці. Він віддав наказ змінити курс до ­аеропорту в місті Вінніпег (найближчий великий аеропорт). На щастя, усі залишилися живі,  щоправда, літак дістав пошкодження під час посадки. Ремонт авіа­лайнера обійшовся в чималеньку суму, але найважливіше – життя людей були врятовані.

Саме вміння капітана зосередитися, не розгубитися в момент, коли пілоти запанікували після вимкнення двох двигунів, допомогло врятуватись усім присутнім на борту. Навіть після відмови дуже важливого приладу – варіометра, що вимірює вертикальну швидкість, пан ­Пірсон знайшов вихід із критичної ситуації й посадив літак на авіабазу Гімлі.

Там теж не все було гладенько. Не спрацювали шасі. Посадкова смуга на авіабазі була занедбана. До того ж її використовували для автомобільних перегонів, які на той час тільки-но закінчились і на злітно-посадковій смузі ще залишалися палатки з людьми.

Однак усе минулося, ніхто не ­постраждав. Що саме дало змогу врятуватися – уміння капітана бути лідером чи його навички здійснювати екстремальний маневр – ковзання на крило? Чи, може, його математичні здібності, завдяки яким було проведено складні розрахунки для визначення місця посадки? Адже в його розпорядженні були тільки показники з резервного механічного альтиметра – з визначення висоти.

А може, уміння комунікувати й підтримка та довіра команди. До речі, інформацію про пройдену літаком відстань капітан отримував від диспетчера з аеропорту Вінніпега, який постійно був на зв’язку й допомагав у розрахунках.

Що ж, на вашу думку, допомогло врятуватися? Які риси характеру або знання чи навички, чи, може, все разом? А можливо, сили Всесвіту вирішили врятувати всіх на борту.

Після приземлення лайнера від­разу постало питання, що ж спричинило брак пального. За результатами розслідування інциденту було названо причину – банальна ­помилка пілотів і заправника в аеропорту. Вони лише схибили в розрахунках кількості пального.

Boeing 767 був першим літаком, у якому використали метричну систему СІ (SI) для визначення потрібного об’єму пального. Раніше його вимірювали галонами і фунтами, але система СІ потребувала переходу на літри й кілограми. Тож порахуємо. Літр авіаційного гасу важить 0,803 кг, тоді як пілот використав коефіцієнт для обчислення 1,77 – масу літра пального у фунтах. Саме цей коефіцієнт був записаний у довіднику заправника і завжди використовувався на всіх інших літаках. Це й призвело до зменшення пального в баках у чотири рази від необхідної кількості для цього польоту.

Розгляньмо модель оцінювання ризику під час інциденту з літаком Boeing 767. До небезпечних чинників, які збільшують імовірність настання небезпечної події, належать:

• небезпечні дії – заправлення недостатньої кількості пального ­автозаправником;
• небезпечна бездіяльність – непроведення навчання персоналу нової системи вимірювання;
• небезпечні чинники – зміна системи вимірювань і брак знань у персоналу.

Як бачимо з результатів аналізу, аварійна ситуація призвела тільки до умовно «незначного» пошкодження літака. Завдячуємо наявності декількох сприятливих чинників – підготовка і знання капітана, як діяти в умовах нестачі пального в баках, а також розташування поряд авіабази.

Однак чи завжди так буває? Чи повсякчас можна розраховувати на сприятливі чинники – можливості, які зменшують вплив небезпечних чинників? Думаю, відповідь зрозуміла. Потрібно намагатися передбачити можливі загрози, небезпечні чинники, небезпечні дії, планувати розвиток небезпечних подій, фізично та психологічно готуватися до прийняття рішень у критичних ситуаціях.

Тобто потрібно вчитися! Реально вчитися, відпрацьовуючи до автоматизму навички ситуаційної обізнаності, які допоможуть знайти вихід зі скрутного становища. А вже потім сподіватися, що провидіння в критичний момент буде на нашому боці.

Sergiy Cheberyachko

The main rule of aviation is "anything can happen..."

What do you need to know to respond to unforeseen circumstances adequately? Any changes in a company - in its organization or technical support system - require management. It is not enough to introduce innovations, it is important to predict and then test how these changes have affected the system. Especially in terms of its security...

Статтю повністю читайте в журналі № 8/2023 або Кабінеті охорони праці.

Передплати журнал "Охорона праці" або КАБІНЕТ ОХОРОНА ПРАЦІ у цьому півріччі та читай статтю повністю  або придбай журнал №8/2023