Уроки Куренівської трагедії крізь призму стандарту ISO 45001:2018

Історії ж бо пишуть на столі.
Ми ж пишем кров’ю на своїй землі.
Ми пишем плугом, шаблею, мечем,
піснями і невільницьким плачем.
Могилами у полі без імен,
дорогою до Києва з Лубен!

Ліна Костенко

Використаємо вимоги стандарту ISO 45001 як критерії для аналізу, що дає можливість виявити системні управлінські хиби керівної верхівки СРСР. Приклад Куренівської трагедії, що призвела до загибелі сотень людей у Києві в березні 1961 року, трансформовано в професійний кейс-стаді для фахівців.

Трагедія 1961 року – це не лише цифри в архівах, а біль поколінь киян, який неможливо стерти. Чому нам не можна забувати про Куренівську трагедію:

1. Повага до жертв. Офіційна радянська статистика називала 145 загиблих, тоді як реальна цифра – приблизно 1500 осіб. Забути – означає зрадити їхню пам’ять.
2. Урок для майбутнього. Куренівська трагедія показала, що спроба сховати одну трагедію (у Бабиному Яру) під шаром мулу призводить до іншої.
3. Відповідальність. Пам’ять про ціну помилок – це єдиний запобіжник від халатності в майбутньому.

Автор народився 13 березня 1961 року. Про страшну трагедію, що сталася на Куренівці в Києві в день його народження, дізнався від батьків, адже інформацію про цю жахливу подію в радянські часи приховували. Вже потім, коли Україна здобула Незалежність, українські періодичні видання щороку згадували цю катастрофу.

Цьогоріч минає 65 років від дня, коли сталася Куренівська трагедія.

Стаття присвячена аналізу причин, перебігу та наслідків техногенної катастрофи, що сталася 13 березня 1961 року та ввійшла в історію під назвою Куренівської трагедії. Об’єктом дослідження є система управління промисловою безпекою та охороною праці, що діяла на момент проєктування, будівництва та експлуатації гідротехнічних споруд у Бабиному Яру. Предметом дослідження є невідповідність управлінських рішень та інженерних практик того часу вимогам сучасного міжнародного стандарту ISO 45001:2018 «Системи менеджменту охорони здоров’я та безпеки праці» (далі – ISO 45001).

Мета статті полягає не лише в історичній реконструкції подій, а й у проведенні аналізу управлінських дій керівників і фахівців того часу з огляду на вимоги ISO 45001. Автор використовує вимоги стандарту ISO 45001 як критерії для аналізу, що дозволяє виявити системні недоліки, які призвели до загибелі сотень людей, трансформувавши історичні події в професійний кейс-стаді для фахівців з охорони праці, інженерів-гідротехніків, керівників та державних управлінців.

У середині ХХ століття Київ, як і багато інших міст Радянського Союзу, переживав період інтенсивної післявоєнної відбудови та урбанізації. Цей процес характеризувався високим попитом на будівельні матеріали, зокрема на цеглу, що зумовило значне нарощування потужностей Петрівських цегельних заводів. Водночас існувала політична та ідеологічна проблема Бабиного Яру – місця масових розстрілів під час нацистської окупації. Радянське керівництво, реалізуючи політику нівелювання пам’яті про Голокост і прагнучи раціоналізувати міський простір, прийняло рішення про ліквідацію Бабиного Яру шляхом його замивання промисловими відходами.

1950 року рішенням № 582 виконком Київської міської ради ухвалив рішення заповнити Бабин Яр відходами виробництва Петрівських цегельних заводів, розташованих поблизу, на вул. Сирецькій, 33. Передбачалося транспортування розкривних порід з кар’єрів цегельних заводів у відроги Бабиного Яру методом гідромеханізації. Протягом десяти років у Бабин Яр було закачано понад 4 млн кубічних метрів пульпи. Ця маса утримувалася земляною дамбою, що небезпечно нависала над житловим масивом Куренівка, промисловими підприємствами, трамвайним депо ім. Красіна та лікарнею. 13 березня 1961 року система захисту зазнала катастрофічного руйнування, що призвело до сходження селевого потоку дуже великого масштабу.

Аналіз побудовано на декомпозиції подій відповідно до структури високого рівня (High Level Structure – HLS ISO), притаманної стандарту ISO 45001. Кожен розділ звіту відповідає ключовому елементу системи управління ОЗіБП, тож аналіз охоплює такі аспекти:

1. Середовище організації (розділ 4) та аналіз зовнішніх і внутрішніх чинників, що впливали на прийняття рішень, включно з політичним тиском та економічними обмеженнями
2. Лідерство (розділ 5), оцінку ролі керівників найвищої ланки, розподіл повноважень та культуру безпеки.
3. Планування (розділ 6), аналіз ідентифікації небезпек, оцінку ризиків та дотримання законодавчих вимог.
4. Забезпечення та функціонування (розділи 7 та 8), оцінку компетентності персоналу, керування ресурсами, контроль операційних процесів та, що найважливіше, керування змінами.
5. Оцінку дієвості та поліпшення (розділи 9 та 10), аналіз моніторингу стану дамби та розслідування інциденту.

Такий підхід дає змогу відійти від спрощеного пошуку «стрілочників» і зосередитися на корінних причинах системного управління.

АНАЛІЗ СЕРЕДОВИЩА ОРГАНІЗАЦІЇ (РОЗДІЛ 4 ISO 45001)

Розуміння середовища організації є фундаментом будь-якої системи управління. У випадку з Куренівською трагедією організацією слід вважати складний конгломерат, до якого входили виконком Київської міської ради (замовник і контролер), Петрівські цегельні заводи (постачальники відходів), трест «Укргідроспецбуд» (виконавець робіт) та московський інститут «Проєктгідромеханізація» (проєктувальник). Взаємодія цих суб’єктів відбувалася в умовах жорсткої командно-адміністративної системи Радянського Союзу.

Критичним зовнішнім чинником, що спотворив систему прийняття рішень, була ідеологічна установка на «переформатування» пам’яті українців. Бабин Яр влада розглядала не як місце скорботи за загиблими, а як перешкоду для розвитку міста, яку слід фізично знищити. Це створило атмосферу, в якій будь-які технічні застереження щодо небезпеки проєкту сприймалися як політична нелояльність до радянської влади або саботаж. На думку автора, основною причиною трагедії стало саме політичне рішення Комуністичної партії УРСР ліквідувати Бабин Яр, що змусило інженерів шукати найшвидші та найдешевші, а значить, не найбезпечніші шляхи реалізації.

Під час прийняття рішень керувалися насамперед економічними показниками, а питання безпеки ігнорувалися. Гідронамив розглядали як спосіб «вбити двох зайців»: утилізувати відходи цегельного виробництва без витрат на автомобільний транспорт і підготувати територію для майбутнього парку. Ця економічна модель була хибною, оскільки не враховувала вартість потенційних ризиків. Економія на бетонній дамбі, дренажних трубах великого діаметру та насосному обладнанні стала фатальною. Прагнення мінімізувати собівартість продукції цегельних заводів призвело до ігнорування базових вимог безпеки.

Статтю повністю читайте в КАБІНЕТІ ОХОРОНИ ПРАЦІ.