Не бійся першої помилки, уникай другої

Глибоке вивчення причин і закономірностей людських помилок дає змогу створити ефективні системи запобігання нещасним випадкам. Про нову модель «Продуктивність людини» у побудові систем з охорони праці, що добре зарекомендувала себе в США.

Як продуктивність людини пов’язана з охороною праці?

Людський фактор – найпоширеніша причина нещасних випадків. У деяких ситуаціях люди свідомо відходять від правил, намагаючись зробити «якнайліпше» або дбаючи про свої інтереси, а подекуди помиляються без усякого умислу – машинально натискають не ту кнопку, забувають або упускають щось з уваги, не розраховують своїх сил. Люди недосконалі й помилки – це особливість нашої природи.

«Продуктивність людини» (Human Performance) – це один з напрямів удосконалювання систем з охорони праці, впровадження якого стрімко набирає обертів у США й поступово поширюється світом. Суть методики полягає в тому, щоб завдяки глибокому вивченню причин і закономірностей людських помилок підвищувати ефективність систем запобігання нещасним випадкам.

Основні принципи «Продуктивності людини»

1. Навіть найкращим з-посеред інших людей властиво помилятися.

Людина – не робот. Ми живі істоти, й тому робимо помилки. Якщо доводиться забити тисячу цвяхів, то рано чи пізно влучиш молотком по пальцю. Кожний з нас може помилитися, ми буваємо незібрані, утомлені, можемо розгубитися в незвичній ситуації, не завжди зрозуміло висловлюємо свої думки, часом не знаходимо спільної мови з колегами й нерідко не розуміємо їх, нам складно управляти своїми емоціями.

2. Ситуації, яка може призвести до помилки, можна запобігти.

Для цього потрібно поставити собі такі запитання: чи можна під час цієї операції зробити помилку? які будуть наслідки таких помилок? чи можна усунути їхні причини? Відповіді на них дадуть змогу виявити можливі помилки вже в процесі оцінки ризиків або навіть на етапі проектування, не чекаючи, доки передбачувана помилка поставить під загрозу людські життя.

Важливий метод запобігання потенційно можливим помилкам – відкрита звітність працівників про небезпечні ситуації. Перша помилка не завжди приводить до нещасного випадку, якщо після її виявлення вжито відповідних заходів.

3. Поведінка людей і процеси в організації постійно змінюються.

Незважаючи на високий рівень проведення інструктажів і впровадження стандартів, люди порушують правила й вимоги. Відбувається це, в основному, тому, що працівники відмовляються виконувати те, що їм здається занадто складним або незручним. Поведінка працівників і процеси в організації міняються, співробітникам потрібно час від часу нагадувати про потребу дотримуватися мінімальних вимог.

4. На поведінку людей впливає те, що цінують у компанії, і рівень організації систем у цілому.

Якщо в компанії не цінують людських якостей, як-от чесність, порядність, особиста відповідальність, господарність, то для працівників вони перестають мати будь-яке значення. Без командного духу, ефективних систем мотивації, чіткої й злагодженої роботи кожного з підрозділів компанії не можна очікувати високої особистої продуктивності працівників.

5. Нещасним випадкам можна запобігати, якщо вчитися на помилках.

Як було зазначено, персонал припускається помилок у роботі. Щоб їх не було в майбутньому, важливо збирати й аналізувати інформацію, якісно розслідувати всі випадки порушення вимог з БП, вживати таких заходів, які б убезпечували людей і давали змогу уникати помилок.

6. Вирішальне значення для створення стійких до помилок систем має менеджмент.

Керівники компанії, які зазвичай реагують на нещасні випадки покаранням винних, не здатні ефективно управляти підприємством і запобігати нещасним випадкам. Якщо помилка, якої припустилася людина, призвела до аварії або нещасного випадку, не можна покладати відповідальність тільки на неї. Причина помилки полягає в неефективності системи керування ризиками, яка не дає змоги уникнути ймовірних помилок. Навіть більше, у таких компаніях люди звичайно замовчують потенційні небезпеки, тому що бояться покарання.

По-справжньому ефективні системи керування ризиками мають ті компанії, у яких керівники вчаться на помилках і намагаються запобігти негативним для життя й здоров’я людини наслідкам у потенційно небезпечних ситуаціях. У таких компаніях розслідування нещасних випадків орієнтоване на глибокий аналіз проблем у системах, що виявилися неефективними.

Стратегічні цілі методик, заснованих на моделі «Продуктивність людини»

Перша із цілей моделі «Продуктивність людини» орієнтована на те, щоб фокусувати увагу на опірності до можливих помилок, а не на запобіганні будь-яким помилкам. Люди недосконалі, помилки в будь-якому разі ставатимуться завжди. Тому зусилля потрібно спрямувати на створення таких систем керування ризиками, де беруть до уваги ймовірність помилок і в такий спосіб запобігають тяжким нещасним випадкам чи аваріям. Помилки як такі не можуть бути причинами нещасних випадків, вони лише вказують на наявність глибинних проблем у системах.

Ще одна мета пов’язана з розподілом відповідальності. Типовий підхід полягає в аналізі причин нещасних випадків і визначенні винних. Прогресивніший підхід передбачає встановлення відповідальності за недопущення можливих негативних наслідків у майбутньому в результаті нинішніх дій. Наприклад, плануючи закупівлю нового обладнання, потрібно вже на цьому етапі передбачити системи безпеки, стійкі до можливих помилок людини.

Крім цього, модель «Продуктивність людини» передбачає досконалішу схему розслідування нещасних випадків. Традиційні системи розслідування не завжди дають змогу виявити справжні причини, що призвели до нещасного випадку. Принципи «Продуктивності людини» передбачають глибокий аналіз особливостей виробничого середовища і помилкових дій, які можуть спричинити настання нещасного випадку.

Дрейфування в системах керування охороною праці

Дрейфування – поступове зниження стандартів безпеки компанії щодо встановлених процедурами норм.

Для глибшого розуміння умов і особливостей виробничого середовища, які можуть призвести до виникнення нещасних випадків, розглянемо ефект дрейфування в СУОП.

Дещо згодом після впровадження правил безпеки відбувається відхилення від установлених стандартів. Причина полягає в тому, що в будь-якій компанії керівники стоять перед вибором, куди направляти ресурси (час, гроші, зайнятість персоналу) – на потреби виробництва чи дотримання вимог у сферах охорони праці, якості, екології та ін.

Людям властиво «оптимізувати» затрати часу й ресурсів на виконання роботи. Працівники схильні до того, щоб ігнорувати «непотрібні», на їхню думку, дії, у яких вони не бачать користі. Серед таких дій може опинитися дотримання правил безпечного виконання робіт. Ризикована поведінка з порушенням правил безпеки може тривалий час не приводити до нещасного випадку. Згодом відхилення від стандартів стає нормою, це приймають керівники і входить у звичайну практику.

На рівні керівників компанії також відбуваються порушення. Вони виражаються в поступовому зниженні рівня очікувань керівників від співробітників, замовчуванні проблем, що виникають, невиконанні частини вимог, зміщенні фокуса уваги з дотримання правил виконання робіт.

Латентні (приховані) небезпеки

Будь-яка організація має набір латентних (прихованих) небезпек, як показано на схемі нижче. Працівники й керівники часто недооцінюють реальний рівень загрози, покладаються в роботі на системи, які вже не функціонують чи не мають належного ступеня надійності. Однак, як було зазначено вище, є нормальна практика виконання робіт, що містить в собі порушення «некритичних» правил безпеки, на які персонал не звик звертати увагу. Сукупність цих причин призводить до нещасних випадків.

Помилки працівників як такі не можуть бути першопричиною нещасних випадків, вони лише «запускають» латентні небезпеки, стан яких можна назвати «приспаним». Покарання працівника, що зробив помилку, не допоможе запобігти нещасним випадкам у майбутньому.

Статтю повністю читайте в Журналі «Охорона праці» № 11/2018  або КАБІНЕТІ ОХОРОНИ ПРАЦІ