Дивись у корінь

Мета розслідування будь-якого інциденту – знайти його корінну причину. Для цього використовують відомий у всьому світі метод – поглиблений аналіз інцидентів RCA. Його головне завдання – знайти помилку в системі, а не людину, яку можна звинуватити в настанні події.

RCA (англ. Root cause analysis – аналіз основної причини або першопричини) – методика, відома у всьому світі як поглиблений аналіз інцидентів, мета якого – знайти корінну причину події. В Україні таку практику поки використовують нечасто, оскільки законодавчо її застосовувати не потрібно. Водночас вивчати інциденти необхідно не тільки з метою запобігання їм, а й як явище, що показує недоліки або слабкі місця в системі управління безпекою праці.

Інциденти можна порівняти із симптомами захворювання, які вказують на те, що організм не цілком здоровий. А отже, система безпеки потребує діагностики для того, щоб знайти основні причини «нездужання» і усунути їх.

Розслідування інцидентів належить до активних заходів, адже це реакція на те, що сталося. Оскільки пріоритетним напрямом у сфері безпеки праці та здоров’я на робочому місці є проактивний метод (профілактика, оцінка ризиків і їх усунення), аналіз ­інцидентів зазвичай відносять до заходів другого плану. Проте недооцінювати його не варто. Адже метод RCA допомагає усунути глибинні причини і в такий спосіб уникнути повторення ­проблем, нещасних випадків, фінансових витрат.

Якось, згадує Джаннет, вона проходила навчання за однією з програм. На практичному занятті викладач, поглянувши на кришку вентиляційного люка у стелі, запропонував їй попрактикуватися в методиці RCA, а саме проаналізувати причини запилення вентиляційної шахти. До завдання вона поставилася дуже відповідально і провела ґрунтовний та переконливий аналіз. Однак, коли представила результати RCA, викладач... не дуже зрадів. Адже компанія змушена була звернути увагу на проблему і заплатити за реконструкцію вентиляційної системи.

RCA ЗІ ШВЕЙЦАРСЬКИМ СИРОМ

Було б помилкою думати, що RCA – проста методика. Щоб опанувати її й виконувати всі процеси правильно, потрібні час і практичні навички. Для виконання першого аналізу RCA може знадобитися близько восьми годин або й більше. Це як учитися їздити на велосипеді – спочатку важко, ризикуєш упасти, а потім з’являються досвід і впевненість.

Слід розуміти, що ніколи інциденти, аварії, нещасні випадки не трапляються випадково. Як правило, їм передує низка помилок, часто пов’язана з людським чинником. У 1990 р. це припущення обґрунтував Джеймс Різон, психолог з Великобританії, який ­розробив модель під назвою «Швейцарський сир».

Модель було представлено у формі тонких ­шматочків сиру з дірками. Вони уособлювали різні рівні системи безпеки, своєрідні бар’єри, що перешкоджають подіям (знання правил безпеки, навчання, допуск на небезпечні роботи, технічні засоби ­захисту, оцінка ризику тощо). Дірки – це помилки, дефекти, що з’являються в різних місцях шарів захисту в різний час. Їх поділяють на два види: приховані (збої в системі управління) і активні (ті, що на видноті, переважно людські помилки). Активні корисні тим, що допомагають виявити приховані.

Дірки неминуче наявні в бар’єрах кожної організації. Якщо дефектів у шарах захисту багато, а заходи щодо забезпечення безпеки неефективні, вони накладаються один на одного, і відбувається пошкодження, нещасний випадок, аварія, травма. Останній бар’єр на цьому шляху – людина, її реакція на небезпеку. Щоб «дірки в сирі» не ставали наскрізними, їх закривають за допомогою своєчасних превентивних заходів.

RCA – структурований покроковий метод для знаходження реальної причини проблеми і реа­гування не тільки на її симптоми, але й на саму ­проблему. Інакше кажучи, RCA – процедура встановлення й аналізу причини проблеми, процес, який допомагає заінтересованим сторонам зрозуміти її достатньою мірою, щоб досягти повного розв’язання. Для аналізу корінних причин використовують такі інструменти: FTA (Fault Three Analyses),

Kelvin Topset, Why Five, Bow-Tie, Power, FMEA.

Методика RCA дає змогу проаналізувати кожен рівень системи безпеки, визначити конкретні слабкі місця на кожному шарі управління безпекою, знайти дефекти в системі, усунути їх за допомогою коригувальних заходів і посилити систему управління.

Дуже важливо пам’ятати, що метою RCA в жодному разі не є пошук людини, винної в настанні події, навіть якщо вона припустилася помилки. Від того, що її покарають, усунуть від процесу, проблема сама собою не зникне. На її місце прийде інший працівник, і він може припуститися такої самої помилки.

Повний текст статті читайте в журналі № 11/2020